본인부담상한제 실손보험 국민건강보험 환급금 양쪽에서 가능할까?

본인부담상한제 실손보험 국민건강보험 환급금 양쪽에서 가능할까?에 대한 포스팅입니다. 건강보험에 가입되어 있더라도 꼼꼼한 보장을 더 받기 위해 실손보험(실비보험)에 가입하는데 과연 본인부담상한제 환급금을 보험사와 건강보험공단에서 다 받을 수 있을까요?



본인부담상한제란 소득에 따라 상한액이 정해져 있는데 1년 치 병원비가 상한액을 초과하면 국민건강보험공단에서 초과분에 대해 부담해 주는 제도입니다. 병원비가 너무 높으면 꼭 받아야 하는 의료 서비스를 포기할 수 있으므로 본인부담상한제를 통해 과도한 의료비 부담을 덜어주고자 2004년 7월부터 시행되고 있는 제도입니다.



국민건강보험에 가입되어 있으면 본인부담상한제 환급금 대상자가 될 수 있으니 민간 실비보험이 없더라도 생각지 못한 의료비 폭탄을 피할 수 있어 가계 경제에 매우 도움되는 제도라 할 수 있습니다. 제외되는 부분은 비급여, 전액 본인 부담, 임플란트, 상급병실(2.3인실) 입원료, 상급종합병원 외래 경증질환 초.재진, 선별 급여, 추나요법 등에 대한 본인부담금은 적용되지 않습니다. 공단으로 부터 받을 수 있는 본인부담상한제 환급금은 개인 소득에 따라 상한액이 다르기 때문에 각각 지원 받는 환급액은 다를 수 있습니다.


우리나라 대부분 국민은 건강보험에 가입되어 있어 지나친 보험료가 나왔을 때 위에서 설명한 대로 공단으로부터 본인부담상한제 초과분을 돌려받을 수 있습니다. 그렇다면 민간보험사에 실손보험을 가입한 사람은 보험사와 건강보험공단 양쪽에서 초과분을 다 받을 수 있을까요? 그렇지 않습니다. 본인부담상한제에 대한 약관 내용은 두가지입니다. 실손보험 1세대(2009년 9월까지 판매) 약관에는 없는 내용이 2세대 이후 실손 약관에는 ‘본인부담상한제로 돌려받는 금액(공단에서 지원받는 환급금)은 보상하지 않는다’라고 되어 있습니다. 약관대로라면 2세대 이후 실손 가입자는 보험사에 본인부담상한제에 따른 초과분을 보상해 달라고 요청할 수 없을것 같습니다.



하지만 1세대 실손 가입자는 약관에 그런 내용이 없기 때문에 보험사로부터 초과분까지 보상받고, 또 그 초과분에 대해 별도로 공단에서도 받을 수 있을 것으로 기대되었습니다. 그런데 대다수 보험사에서는 2세대 이후 가입자 뿐만 아니라 1세대 가입자에게 까지 본인부담상한액 기준표에 정해진 금액까지만 지급해 주고 나머지 초과분은 공단으로부터 받으라며 지급하지 않았습니다. 그래서 1세대 실비 가입자가 소송을 진행했고 그 결과 2022년 1심 재판부는 보험사 측이 맞다는 판결을 내렸습니다. 하지만 2심 재판부는 ‘가입자에게 초과액을 지급하라’며’ 1심과 반대되는 판결을 내렸습니다. 그러자 해당 H보험사는 대법원에 상고하여 올해 2024년 1월 25일에 승소하였습니다.


대법원 판결 내용은 ‘실손보험은 가입자가 최종적으로 부담한 부분을 보상한다고 봐야 한다’라고 했습니다. 그리고 ‘국민건강보험공단에서 받는 환급금(초과분)은 가입자가 부담한 것이 아니라 국민건강보험공단 비용으로 봐야 한다’ 라고 판단하여 보험사 측 손을 들어주었습니다. 즉, 이 말은 본인부담상한제에 따른 초과분은 최종적으로 가입자가 부담하는 것이 아닌 공단에서 부담하는 비용이므로 보험사에서는 초과분을 지급하지 않아도 된다는 내용으로 해석됩니다. 따라서 앞으로는 1세대 실비보험 가입자를 포함한 모든 실손보험 가입자는 보험금을 신청했을 때 보험사로 부터 본인부담상액까지만 지급받게 되고 나머지 초과분은 공단에서 받아야 할 것으로 보입니다.

  • 예시) 보험사에 청구한 병원비가 1,000,000원이고 해당되는 본인부담상한액이 870,000원인 경우 보험사와 국민건강보험공단으로 부터 받을 수 있는 보험금은? 1,000,000 – 870,000 = 130,000원 즉, 보험사에서 받을 수 있는 보험금은 870,000원이며, 국민건강보험공단에서 지급 받을 수 있는 환급금은 130,000원입니다.


이상으로 본인부담상한제 실손보험 국민건강보험 환급금 양쪽에서 가능할까?에 대한 글을 마치겠습니다.

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