본인부담상한제 실손보험 국민건강보험 환급금 양쪽에서 가능할까?

본인부담상한제 실손보험 국민건강보험 환급금 양쪽에서 가능할까?에 대한 포스팅입니다. 건강보험에 가입되어 있더라도 꼼꼼한 보장을 더 받기 위해 실손보험(실비보험)에 가입하는데 과연 본인부담상한제 환급금을 보험사와 건강보험공단에서 다 받을 수 있을까요?

본인부담상한제란

본인부담상한제 개념

본인부담상한제는 소득에 따라 정해진 상한액을 초과하는 1년 치 병원비에 대해 국민건강보험공단이 초과분을 부담해주는 제도입니다. 이 제도는 과도한 의료비 부담으로 인해 필요한 의료 서비스를 포기하는 상황을 방지하기 위해 2004년 7월부터 시행되고 있습니다.

2. 본인부담상한제 혜택

국민건강보험에 가입하면 본인부담상한제 환급금 대상이 되어 민간 실비보험이 없어도 예상치 못한 의료비 부담을 줄일 수 있어 가계 경제에 도움이 됩니다.

단, 비급여, 전액 본인 부담, 임플란트, 상급병실(2.3인실) 입원료, 상급종합병원 외래 경증질환 초.재진, 선별 급여, 추나요법 등의 본인부담금은 환급 대상에서 제외됩니다. 또한, 공단에서 받을 수 있는 환급금은 개인 소득에 따라 상한액이 달라지므로 지원받는 금액이 다를 수 있습니다.

본인부담상한제 실손보험

1. 본인부담상한제와 실손보험 이해

대부분의 국민은 건강보험에 가입되어 있어 본인부담상한제 초과분을 공단으로부터 돌려받을 수 있습니다. 그러나 민간보험사에 실손보험에 가입한 경우, 보험사와 건강보험공단 양쪽에서 초과분을 모두 받을 수는 없습니다.

실손보험 약관에 따르면, 1세대(2009년 9월까지 판매) 약관에는 본인부담상한제 관련 내용이 없지만, 2세대 이후 약관에는 ‘공단에서 지원받는 환급금은 보상하지 않는다’고 명시되어 있습니다. 따라서 2세대 이후 실손 가입자는 보험사에 본인부담상한제 초과분 보상을 요청할 수 없습니다.

2. 실손보험 1세대와 2세대 차이

1세대 실손보험 가입자는 약관에 초과분 보상 내용이 없어 보험사로부터 초과분까지 보상받고, 공단에서도 별도로 받을 수 있을 것으로 기대했습니다. 그러나 대부분의 보험사는 1세대 가입자에게도 본인부담상한액 기준까지만 지급하고 초과분은 공단에서 받으라고 했습니다.

이에 1세대 가입자가 소송을 진행했으나, 2022년 1심은 보험사 측의 손을 들어주었고, 2심은 ‘가입자에게 초과액을 지급하라’며 반대 판결을 내렸습니다. 이후 H보험사는 대법원에 상고하여 2024년 1월 25일 승소하였습니다.

3. 대법원 판결 의미

대법원은 ‘실손보험은 가입자가 최종적으로 부담한 부분을 보상해야 한다’고 판결했습니다. 또한 ‘국민건강보험공단에서 받는 환급금(초과분)은 가입자가 부담한 것이 아니라 공단 비용으로 간주해야 한다’고 판단하여 보험사 측의 손을 들어주었습니다.

따라서 본인부담상한제에 따른 초과분은 가입자가 아닌 공단이 부담하므로, 앞으로 모든 실손보험 가입자는 보험사로부터 본인부담상액까지만 지급받고, 초과분은 공단에서 받아야 합니다.

• 예시) 보험사에 청구한 병원비가 1,000,000원이고 해당되는 본인부담상한액이 870,000원인 경우 보험사와 국민건강보험공단으로 부터 받을 수 있는 보험금은? 1,000,000 – 870,000 = 130,000원 즉, 보험사에서 받을 수 있는 보험금은 870,000원이며, 국민건강보험공단에서 지급 받을 수 있는 환급금은 130,000원입니다.

결론적으로, 본인부담상한제에 따른 초과분은 국민건강보험공단에서 환급받고, 실손보험 가입자는 보험사로부터 본인부담상한액까지만 지급받게 됩니다. 초과분은 공단에서 받아야 하므로, 두 곳에서 동시에 환급받는 것은 불가능합니다.

마치며

이상으로 본인부담상한제 실손보험 국민건강보험 환급금에 대한 글을 마치겠습니다.